Reabilitação auditiva

A otorrinolaringologista Vanessa Pires Dinarte fala sobre técnicas cirúrgicas e tecnologias avançadas como o implante coclear (ouvido biônico)

Por Mariana Roncari
Fotos: Paulo Cansini
 
Presente em cerca de 5% da população brasileira, a hipoacusia - também chamada de surdez ou deficiência auditiva– é uma condição capaz de repercutir em diversos aspectos da vida do indivíduo, com impacto cognitivo, emocional, social, educacional e intelectual. Estudos recentes demonstram que a demência precoce pode estar relacionada a perda auditiva, como o Alzheimer, por exemplo. “Nesse contexto, a perda auditiva é um dos critérios mais importantes sendo que a reabilitação auditiva pode colaborar para evitar quadros precoces de demência”, destaca a otorrinolaringologista Vanessa Pires Dinarte.
Com estes dados, percebe-se que reabilitação de perdas auditivas se faz importante não somente para a inclusão social do indivíduo, mas também para a integralidade de sua saúde e sua qualidade de vida. “Quanto mais precoce ocorre a reabilitação, em qualquer fase da vida, menores são os prejuízos e melhores são as perspectivas de resultados”, define a especialista.
Até pouco tempo, a opção para reabilitar o indivíduo com surdez era a utilização de próteses auditivas convencionais . Mas as pesquisas de cientistas, médicos e engenheiros encontraram alternativas relacionadas à estimulação da audição por meios alternativos à condução aérea e ao estímulo sonoro, proporcionando novas soluções que aliam procedimentos cirúrgicos às novas tecnologias, indicadas nos casos em que os aparelhos auditivos habituais já não dão mais o resultado esperado para o paciente. Hoje os tratamentos indicados são bastante variáveis, de acordo com as características individuais de cada caso. “Sempre digo que o tipo de reabilitação depende do tipo e do grau de perda auditiva que o paciente apresenta”, aponta.


TIPOS DE REABILITAÇÃO

Entre as possibilidades mais modernas estão as evoluções do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI); Implante de Orelha Média(IOM); Próteses Osteoancoradas percutâneas e transcutâneas; implante coclear; e implante de tronco. A maioria já está disponível em Marília, com exceção do implante de tronco, feito ainda exclusivamente na capital. Conheça mais sobre cada uma delas a seguir.


 
 
AASI - APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL
Beneficiados pela tecnologia digital, a miniaturização e a conectividade, os AASI estão cada vez mais modernos. “Esse tipo de prótese auditiva continua sendo a primeira opção para tratamento da surdez por se tratar de uma solução não invasiva. Hoje são diversos os tipos de aparelhos auditivos disponíveis no mercado, divididos entre opções retroauriculares, receptor no canal - RIC (encaixados atrás da orelha) e os que ficam dentro da orelha (intra-auriculares, micro canal, intra-auricular e intracanal)”.
A escolha ideal se relaciona com aspectos individuais do usuário, tais como estilo de vida, tamanho da orelha e necessidades auditivas. “Hoje eles são cada vez menos perceptíveis, com maior potência e direcionamento do som. Até mesmo a opção retroauricular fica bem discreta na orelha, muito diferente das usadas antigamente. É possível também personalizar - o que é particularmente interessante para crianças e adolescentes - com personagens, cores diferentes, entre outras opções”.
Com a tecnologia avançada, a adaptação é muito mais cômoda do que antes. “Com aparelhos 100% digitais é possível reduzir os incômodos produzidos por ruídos e microfonia. Os dados de adaptação dos AASI têm sido extremamente positivos e animadores”, destaca.
 
INDICAÇÃO
Os pacientes candidatos ao uso do AASI possuem perda neurossensorial, condutiva ou mista em intensidades leve a moderada. Pacientes com presbiacusia (perda auditiva relacionada à idade) também são bastante beneficiados pelo uso do AASI.



 
PRÓTESES SEMI-IMPLANTÁVEIS E TOTALMENTE IMPLANTÁVEIS
Para pacientes com indicação de AASI – perdas leves a moderadas – mas com algum tipo de restrição ou dificuldade de adaptação, foi desenvolvida a prótese semi-implantável, na qual parte é cirurgicamente implantada e parte permanenece acima da pele (audioprocessador, bateria e microfone). Já no caso da prótese de orelha média totalmente implantável, todos os componentes permanecem abaixo da pele. Neste caso, o usuário pode permanecer com a prótese ligada quando está no banho ou piscina por exemplo.
 
INDICAÇÃO
Pacientes que não toleram a oclusão do canal auditivo externo ou que possuem algumas doenças com perdas condutivas, como otosclerose, por exemplo.




PRÓTESES AUDITIVAS OSTEOANCORADAS


PERCUTÂNEA
Pacientes com infecção de orelha média recorrente (otites crônicas) e/ou com danos na estrutura óssea condutora do som por vibração (martelo, bigorna e estribo) provocados por doenças como o colesteatoma (tumores benignos que costumam ser recorrentes), não devem ter seu conduto auditivo externo ocluído, pois isso pode agravar o quadro infeccioso, impedindo a reabilitação com aparelho auditivo convencional. Para estes casos são indicadas as próteses auditivas ancoradas ao osso que, por meio da condução óssea, levam o estímulo até o cérebro. Outro tipo de indicação seria naqueles pacientes que apresentam alergia ao molde das próteses auditivas habituais.
“Um pino de titânio é implantado cirurgicamente na região retroauricular. Por condução óssea, o implante provoca a vibração da cóclea e o estímulo chega até o cérebro, possibilitando que volte a escutar”.
É importante que o paciente tenha consciência que a reabilitação ocorrerá posteriormente, com o auxílio do fonoaudiólogo. “Após a implantação cirúrgica, o pino de titânio será ativado no prazo médio de 30 dias. Esse é o período no qual ocorre a osteointegração do pino ao osso temporal. Depois de decorrido o tempo adequado, podemos ativar o implante no consultório”.
Apesar do material, o implante não impede a realização de exames de imagem. “Se falamos de um paciente com colesteatoma, que é uma doença recidivante, é necessário fazer o controle com tomografia e ressonância magnética. Mas ao contrário do que se pode pensar, o paciente que possui esse tipo de prótese está apto a realizar exames de imagem”, destaca a especialista.
O interessante da prótese osteoancorada é que ela pode ser testada com um dispositivo externo. “Usamos uma tiara especial, que funciona como vibrador ósseo, muito semelhante ao implante cirúrgico. O paciente realiza o teste no consultório, percebendo a sensação auditiva que terá com o implante. No pós-cirúrgico a sensação é intensificada, mas dessa forma já podemos atestar os benefícios”.
 
INDICAÇÃO
Além de pacientes com otites crônicas (com ou sem colesteatoma), outros podem se beneficiar com a prótese osteoancorada, como aqueles que tiveram uma surdez súbita unilateral, como, por exemplo, por sequelas de tumores de orelha interna, como o neurinoma do acústico ou quando o paciente, sem qualquer razão identificável por exames, perdeu a audição. “Verificamos que não é um tumor, não houve infecção, mas há a perda unilateral da audição. Inicialmente o paciente faz o teste com aparelho auditivo convencional e, caso não tenha benefício, pode ser indicado esse tipo de implante”.
Pacientes que nascem com deformidades de orelha, ou sem orelha externa, ou ainda com o conduto auditivo fechado, com agenesia de conduto ou má formação, podendo ser portadores de síndromes, como a de Treacher Collins – abordada inclusive no filme “O Extraordinário” (2017), também são candidatos.
Há também casos de perdas auditivas do tipo condutiva ou mista em que este tipo de prótese pode ser indicada, como em uma patologia chamada otosclerose ou otospongiose, em que há um enrijecimento da cadeia ossicular na área do estribo, podendo atingir também a cóclea.
Outro detalhe importante se refere à espessura da calota craniana – é preciso que tenha, no mínimo, 3 milímetros, o que restringe o procedimento para pacientes menores de 5 anos de idade. “Contudo, até que a espessura seja atingida, é possível utilizar a ‘soft band’ – uma tiarinha que a criança utiliza na cabeça até atingir a idade ideal”.




TRANSCUTÂNEA
Sem a presença do pino de titânio, esse tipo de implante também funciona como um vibrador osteoancorado. Esse tipo de solução é formado por dois componentes imantados: um colocado totalmente embaixo da pele e outro externo. “Implantamos cirurgicamente um imã abaixo da pele, que recebe os estímulos captados pelo dispositivo externo, que também é um imã, e pode ser removido de acordo com a conveniência do usuário”.
 
INDICAÇÃO
A implantação transcutânea é indicada para pacientes que demandam uma prótese mais discreta e também para perdas auditivas menos severas do que os casos da percutânea. “Os critérios de indicação são quase os mesmos, mas o paciente opta pela transcutânea normalmente devido a particularidades de seu estilo de vida, como o frequente contato com a umidade, que poderia formar crostas em volta do pino de titânio. Com o imã há uma potência menor para a audição, porém a estrutura fica totalmente embaixo da pele. É possível remover o componente externo e entrar na piscina, mergulhar. Em resumo, é um pouco menos potente, mas mais discreto e prático para o paciente”.


 

IMPLANTE COCLEAR
Esse procedimento, também conhecido popularmente como “ouvido biônico”, é considerado como o que há de mais avançado em termos de reabilitação auditiva. A tecnologia é composta por um dispositivo eletrônico de alta complexidade, implantado cirurgicamente na orelha interna – região da cóclea e nervo auditivo, que leva o impulso sonoro até o cérebro. “A audição funciona por estímulos sonoros, que se transformam em ondas mecânicas, mas no implante coclear ela passa a funcionar por um estímulo elétrico”, esclarece a médica.
São dois componentes principais: um externo (composto por antena transmissora processador de fala e microfone) que se acopla atrás da orelha, e um interno – inserido cirurgicamente, também imantado, que fica sob a pele, munido de eletrodos inseridos na cóclea do paciente.
O implante é feito em ambiente hospitalar, porém antes da cirurgia o paciente recebe vacinação contra meningite, pois o eletrodo será inserido na orelha interna, estrutura do ouvido que se comunica com o cérebro. Também é feita uma profilaxia com antibióticos no momento da cirurgia e no pós-operatório.
O componente interno é inserido na região retroauricular.“A mastóide do paciente é aberta cirurgicamente, e o implante é posicionado nessa cavidade, sendo então os eletrodos inseridos na cóclea”.
Durante o intraoperatório são feitos exames radiográficos, para garantir que o implante esteja posicionado no local correto. Depois o profissional fonoaudiólogo testa as respostas dos eletrodos, ainda na sala cirúrgica.
A alta costuma ocorrer no dia seguinte. “O paciente recebe orientações de cuidados pós-operatórios, mas ainda não volta a ouvir. Após 30 dias, ele vai até o consultório para iniciar ativação do implante com o fonoaudiólogo, sendo este um momento de muita expectativa pela família. Vemos na internet vídeos emocionantes com bebês ouvindo a voz da mãe pela primeira vez, mas essa não é a realidade imediata na primeira ativação, que é um processo progressivo, com diversos mapeamentos. Na primeira ativação há certo desconforto, a criança muito pequena pode assustar com os barulhos, e os pacientes adultos também podem estranhar, pois é um estímulo elétrico, provocando um som diferente daquele que estamos habituados a ouvir. É preciso aprender a ouvir com o seu implante”.
A terapia de fala, com o fonoaudiólogo especialista em implante coclear, ocorre com frequência semanal. Trata-se de um processo em que o paciente irá aprender a ouvir e a desenvolver a fala com o novo dispositivo. “No caso dos pacientes não-oralizados, eles também vão aprender a falar. É um processo fantástico, mas é lento, demandando vários mapeamentos, sendo que a família precisa estar bastante engajada. Solicitamos também uma avaliação psicológica durante o processo, pois envolve todos os familiares”.
 
INDICAÇÃO
O implante coclear está indicado para pacientes com perda do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, com intensidade severa a profunda, de diversas etiologias e que não se beneficiam ou que deixaram de se beneficiar com o uso do AASI. “Após comprovar que o uso do aparelho auditivo externo não trouxe ou deixou de trazer benefícios satisfatórios, é então indicado o implante coclear”.


Pacientes pré-linguais (que não desenvolveram oralidade)
Os pacientes pré-linguais até os dois anos de idade são considerados como ideais devido aos resultados excelentes. Quanto mais precoce a implantação, melhor é a perspectiva de resultado. “Com crianças que recebem o implante coclear muito novas, normalmente não é possível diferenciar a fala entre aquelas que não possuem perda auditiva”, destaca a médica.
Entre 2 até 5 anos de idade, os índices também são excelentes quando acompanhados de grande empenho da família e atendimento fonoaudiológico periódico.
“Cada criança possuiu suas individualidades e potencialidades, portanto não temos idade limite para realizar esse implante. O que temos são dados sobre resultados ótimos nessas faixas etárias. Mas crianças mais velhas também podem ser amplamente beneficiadas pelo implante”.

Paciente pós-lingual
A indicação também ocorre para pacientes oralizados - que nasceram com audição, mas tiveram alguma doença como, por exemplo, a meningite bacteriana, ou ainda uso de medicamentos ototóxicos, tendo como consequência a surdez bilateral. Se após testar o AASI não houver resposta, ou essa não for satisfatória, o implante coclear poderá ser indicado. “Especialmente para pacientes vítimas de surdez decorrente de meningite, o tempo é um fator fundamental. Não podemos esperar muito para realizar a cirurgia devido à ossificação da cóclea que a meningite provoca. Quando há uma fibrose total dessa estrutura, não é possível reabilitar esse paciente”.
Portadores de surdez súbita bilateral também possuem indicação. “Após toda a pesquisa de causa, sem encontrar as respostas e sem obter satisfação auditiva com o AASI, será então um candidato ao implante”, explica a médica.


IMPLANTE AUDITIVO TRONCO CEREBRAL
Esse procedimento é a alternativa para restaurar a audição quando o nervo auditivo é inexistente ou sofreu algum tipo de trauma, ou ainda qualquer tipo de surdez que não permita a realização do implante coclear. “Quando o paciente não possui a cóclea ou o nervo auditivo, não há outra maneira de ouvir a não ser pelo estímulo direto do núcleo do nervo auditivo, que fica no tronco cerebral. Assim, o implante de tronco é o único procedimento que torna possível ouvir sem o auxílio da cóclea e do nervo auditivo”.
Assim como no implante coclear, o implante de tronco é composto por uma unidade externa (com antena, microfone e processador de fala) e uma unidade interna (receptor e conjunto de eletrodos), implantado cirurgicamente. A diferença essencial fica por conta do posicionamento dos eletrodos, que, ao invés de se conectarem a essa estrutura do ouvido, ficam ligados diretamente aos núcleos cocleares, na região do encéfalo (tronco cerebral).
“É importante ressaltar que o implante de tronco é um procedimento mais complexo e arriscado do que o implante coclear - uma cirurgia considerada bastante segura”.
Esse tipo de implante é o único tipo de reabilitação auditiva que ainda não está disponível na cidade de Marília, sendo realizada, até então, somente em São Paulo.
 
INDICAÇÃO
Pacientes que não possuem cóclea ou nervo auditivo e que, pela falta dessas estruturas, não são candidatos ao implante coclear.





CONDUÇÃO DO SOM
“A orelha externa é responsável por captar as ondas sonoras e transmiti-las ao cérebro, que é responsável por ‘interpretar’ os sons e nos fazer ouvir”, explica a médica otorrinolaringologista Vanessa Dinarte.
Quando há um estímulo sonoro, há duas formas de o som chegar até o cérebro. “Quando o som chega pelo conduto auditivo, ele passa pela orelha externa, composta pelo pavilhão auricular, o conduto auditivo externo e a membrana timpânica. A partir daí o estímulo passa pela orelha média, localizada da membrana timpânica para trás, onde há três ossículos – martelo, bigorna e estribo. A membrana então vibra, os ossículos transmitem esse estímulo vibratório até a orelha interna, onde se encontra a cóclea, que possui células ciliadas e que são terminações nervosas. A partir daí, o estímulo passa pelo nervo auditivo até chegar ao cérebro. Essa é a condução aérea.
Já na condução óssea, o som chega por meio do osso da mastoide (parte do crânio, localizada atrás da orelha externa, que transmite a vibração diretamente até a cóclea, sem percorrer o caminho da condução aérea). Esse tipo de estímulo é o utilizado nas próteses auditivas de condução óssea.


TIPOS DE PERDA AUDITIVA
São diversas as causas de perdas auditivas. Elas podem surgir por causas intrínsecas ou externas, se originando ainda na gestação, ou mesmo pelo envelhecimento natural das células do ouvido. Pode ser ainda permanente ou temporária. Confira a seguir algumas das principais situações em que a audição pode sofrer danos:
 
Causas intrínsecas
As perdas auditivas podem ocorrer desde a gestação, quando originadas por infecções maternas como toxoplasmose, rubéola, sífilis, entre outras. São doenças que comumente causam alguma deficiência auditiva no bebê. Durante o desenvolver da vida, alguns tipos de perda também podem ocorrer.
Há também perdas por causas genéticas, com caráter familiar envolvido – algum parente próximo possui a hipoacusia e carrega uma mutação genética (mais comumente nogene conexina 26).
Algumas síndromes também podem evoluir para uma perda auditiva, como uma má-formação de pavilhão auditivo, agenesia do conduto, ou da orelha interna (Mondini, Aqueduto Vestibular Alargado).
A perda auditiva do idoso - a presbiacusia - é provocada pelo envelhecimento natural das células ciliadas da cóclea (uma estrutura do ouvido que tem o formato de caracol), responsável por enviar o estímulo nervoso até o cérebro, fazendo então com que possamos ouvir o som.
 
Causas externas
É possível haver perda auditiva por conta de doenças mais graves, como meningites virais ou bacterianas; perdas em pacientes oncológicos que realizam quimioterapia, que podem evoluir para perdas neurossensoriais; pacientes que permanecem internados por conta de uma doença grave, com uso de medicações endovenosas com potencial tóxico para a audição – chamados ototóxicos – que contribuem para perdas auditivas em diversas intensidades, até mesmo severa profunda.
Existe a perda auditiva relacionada ao trabalho (PAIR – Perda Auditiva Induzida pelo Ruído), comum entre trabalhadores de fábrica expostos a ruídos de impacto sem uso correto dos EPIs (equipamentos de proteção individual).
Algumas perdas do tipo condutivas podem ser reversíveis com o uso de medicação. Mas algumas vezes há uma disfunção da tuba auditiva - que faz a conexão entre o nariz e o ouvido - fazendo com que a recuperação não ocorra. “Nesses casos pode ser indicada uma cirurgia com a colocação de um dreno, chamado tubo de ventilação – semelhante a um carretel microscópico – que equilibra a pressão do ambiente externo com a orelha média, e ajuda na expulsão de possíveis secreções que possam se acumular dentro da orelha. Dessa forma recuperamos a perda auditiva, que nesse caso é temporária”.
Existem drenos de curta duração e os de longa permanência. “Cada caso terá uma indicação. Se o paciente tem uma otite secretora ou serosa por conta de uma hipertrofia de adenoide, é possível realizar uma adenoidectomia (cirurgia de adenoide) e, simultaneamente, colocar o dreno - tubo de ventilação que melhora a obstrução tubária – para reequilibrar a pressão e reabilitar a audição. Normalmente são pacientes jovens, que evoluem futuramente sem sequelas auditivas”.
Outra causa de perda do tipo condutiva ocorre na patologia denominada otosclerose, ou otospongiose, que é uma doença provocada pela reabsorção e crescimento anormal de tecido ósseo endurecido, que impede a movimentação do estribo e interfere na condução das vibrações sonoras da orelha média para a orelha interna. Os focos escleróticos podem instalar-se também ao redor da cóclea e comprometer a transmissão dos impulsos nervosos para o cérebro. Costuma afetar mais o sexo feminino, tendo início por volta dos 20 anos de idade, e possui caráter genético. Após a perda auditiva, não há como revertê-la clinicamente, podendo estar indicado uso de prótese auditiva sonora individual (AASI) ou, em alguns casos, cirurgias, como estapedectomia ou ainda próteses implantáveis ao osso.
Há ainda casos de infecções recorrentes desde a infância, que são as otites médias crônicas. As otites crônicas podem perfurar a membrana timpânica. Quando essa perfuração ocorre na infância e é pequena, é comum que se regenere. Porém, em alguns casos, quando a perfuração é ampla e há infecções recorrentes muito próximas umas das outras, é possível que essa membrana não feche. Nesses casos há indicação de uma cirurgia reparadora, chamada timpanoplastia. A principal indicação dessa cirurgia não é a reabilitação auditiva, mas o fechamento do tímpano, que aberto se torna uma porta de entrada para infecções graves, como meningite e encefalite. Porém, com o fechamento da membrana há uma melhora da condução aérea do som e, por consequência, a reabilitação da audição do paciente.
Existem ainda outros tipos de otites crônicas, que podem ser acompanhadas de colesteatoma (um tumor benigno, de pele, que ocorre quando a pele da orelha externa entra em contato com a orelha média). “São tumores agressivos, que corroem as estruturas ósseas, podendo comprometer martelo, bigorna e estribo, ossículos que promovem a condução do som, chegando até as células da mastoide. O paciente evolui com a perda auditiva, que pode chegar a um grau severo profundo, demandando uma reabilitação auditiva. Nesses casos não é possível realizar a timpanoplastia, pois o tumor pode ser recorrente. O canal precisa permanecer aberto para ventilação da mastoide e para a limpeza da cavidade e também não poderá usar o aparelho auditivo convencional. Nesse caso, são utilizados outros tipos de reabilitação”.
 
Perdas transitórias
Otites externas, geralmente por conta do uso da piscina e manipulação do ouvido, com posterior inflamação do conduto auditivo, podem causar perdas temporárias da audição.
Este tipo de perda momentânea também pode ocorrer durante um resfriado, uma rinossinusite, quadros virais ou bacterianos, quando pode acumular secreção no ouvido, causando uma otite média serosa, ou secretora, normalmente solucionada com medicação por via oral.
Há outros tipos de perdas transitórias, como por cerume impactado no ouvido. A solução é a remoção da cera feita no consultório médico, com melhora imediata da audição. A presença de corpos estranhos, muitas vezes colocados pelas crianças no interior do ouvido, também pode afetar a audição. Esses objetos são removidos também no consultório médico, ou em casos de inserção mais profunda, pode ser necessário realizar uma remoção em ambiente hospitalar. Normalmente a recuperação da audição também é imediata.
 



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A otorrinolaringologista Vanessa Ramos Pires Dinarte (CRM 109244) é doutora pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP. Diretora do Ambulatório Médico de Especialidades Mário Covas – FAMEMA. Atende na Clínica Pires Dinarte, que fica na Rua Coronel José Brás, 975. Telefone (14) 3301-9176. E-mail: piresdinartesaude@uol.com.br. Instagram: @vanessadinarteotorrino.




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